Jäsenyys- ja tietojenmuutoslomake

Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.

Ilmoituksen aihe *

Haluan liittyä jäseneksi Päijät-Hämeen epilepsiayhdistykseen Haluan erota Päijät-Hämeen epilepsiayhdistyksestä Haluan ilmoittaa yhteystietojen muutoksesta

Jäseneksi liittyvän tausta

sairastan epilepsiaa olen perheenjäsen/läheinen olen muuten kiinnostunut

Jäsenyyslaji *

Varsinainen jäsen Kannatusjäsen

Yhteystiedot

Nimi *

Syntymäaika *

Katuosoite *

Postinumero- ja toimipaikka *

Puhelin

Sähköposti

Epilepsialehti

Jokainen jäsen saa kuusi kertaa vuodessa ilmestyvän Epilepsialehden.

En halua lehteä.

Yhteystietojen muutos

Vanha tieto

Uusi tieto

Jäsentiedot merkitään Epilepsialiiton keskustoimiston henkilötietolain mukaiseen jäsenrekisteriin, jota liitto ylläpitää paikallisten epilepsiayhdistysten puolesta. Jäsenten nimi- ja osoitetiedot luovutetaan ainoastaan kirjapainolle Epilepsialehden postittamiseksi jäsenille. Rekisteriseloste on saatavissa keskustoimistosta.