Haluan liittyä jäseneksi Tornionlaakson Epikot ry:een

Tähdellä (*) merkityt kentät ovat pakollisia.

Jäsenyyslaji *	Varsinainen jäsen Kannatusjäsen
Jäseneksi liittyvän tausta	Sairastan epilepsiaa Olen perheenjäsen tai omainen Olen muuten kiinnostunut
Nimi *
Lähiosoite *
Postinumero ja -toimipaikka *
Syntymäaika
Ammatti
Jokainen jäsen saa kuusi kertaa vuodessa ilmestyvän Epilepsialehden.	Haluan lehden En halua lehteä

Jäsentiedot merkitään Epilepsialiiton keskustoimiston henkilötietolain mukaiseen jäsenrekisteriin, jota liitto ylläpitää paikallisten epilepsiayhdistysten puolesta. Jäsenten nimi- ja osoitetiedot luovutetaan ainoastaan kirjapainolle Epilepsialehden postittamiseksi jäsenille. Rekisteriseloste on saatavissa keskustoimistosta.