Epilepsiakirurgiaa on tehty jo yli 70 vuoden ajan. Kirurgisen hoidon mahdollisuutta selvittävät tutkimusmenetelmät ovat ajan myötä kehittyneet ja kirurginen hoito on osoittautunut hoitovaihtoehdoksi entistä useampien potilaiden kohdalla. Leikkauksen ennustetta ja riskejä pystytään myös arvioimaan tarkemmin.
Kun aikaisemmin ajateltiin herkästi niin, että epilepsiakirurgia on se ”viimeinen vaihtoehto”, tiedämme nykyään, että tiettyjen potilasryhmien kohdalla kannattaa edetä epilepsiakirurgiaan melko nopeasti epilepsian osoittauduttua vaikeahoitoiseksi.
Epilepsiakirurgia on mahdollinen vain osalla vaikeaa epilepsiaa sairastavista
Noin kolmasosalla epilepsiaa sairastavista epilepsia on vaikea ja heistäkin vain osalla epilepsian kirurginen hoito on mahdollinen. Epilepsiakirurgia tulee kyseeseen paikallisalkuisissa epilepsioissa ja niissäkin vain silloin, kun pystytään tunnistamaan epilepsiakohtaukset aiheuttava aivoalue ja määrittämään sen laajuus ja kun aivoalue sijaitsee turvallisesti leikattavissa olevalla alueella. Epilepsiakirurgian alkuvaiheessa yleisin leikattava alue oli ohimolohko, mutta ajan kuluessa ohimolohkon ulkopuolisten leikkausten osuus on kasvanut selvästi. Epilepsiaa tuottava alue voi olla hyvin pieni aivolohkon osa tai laaja käsittäen koko toisen aivopuoliskon. Yleistyneiden epilepsioiden kohdalla epilepsiakirurgia ei ole yleensä mahdollinen, mutta joissain tilanteissa on mahdollista tehdä niin sanottu aivokurkiaisen halkaisuleikkaus lieventämään erittäin huonoa kohtaustilannetta ja tiettyjä kohtaustyyppejä.
Epilepsiakirurgiaa tehdään vauvaikäisistä yli 60-vuotiaisiin asti. Suomessa epilepsiakirurgisia toimenpiteitä tehdään vuodessa noin 45.
Tutkimusmenetelmät kehittyvät
Joskus epilepsian taustalla on selkeästi rajautuva hyvänlaatuinen aivokasvain tai aivokuoren kehityshäiriö, mutta useimmiten silloinkaan leikattavan alueen rajaaminen ei ole aivan yksinkertaista. Epilepsiaa tuottava alue ulottuu usein mikroskooppisella tasolla selvästi laajemmalle alueelle kuin magneettikuvassa näkyvissä oleva poikkeavuus. Aina aivojen magneettikuvaus ei paljasta kohtausten lähtökohtaa lainkaan. Tarvitaan menetelmiä määrittämään epilepsiaa tuottava alue sekä tunnistamaan läheisyydessä olevat toiminnan kannalta tärkeät alueet, joita pyritään tarkasti varomaan. Itse poikkeavasti kehittynyt tai vaurioitunut epilepsiakohtauksia tuottava alue ei yleensä osallistu lainkaan normaalin toiminnan säätelyyn, joten sen leikkaaminen ei aiheuta haittoja, mutta välittömässä ympäristössä voi olla tärkeitä kontrollikeskuksia. Erityisesti varottavia alueita ovat motoriikkaa säätelevä aivokuori, puheaivokuoret ja näköaivokuori. Toki kaikki aivojen osat ovat tärkeitä, mutta osa aivojen toiminnoista kompensoituu tai siirtyy muille alueille helpommin ja täydellisemmin kuin toiset toiminnot.
Tarvitaan menetelmiä määrittämään epilepsiaa tuottava alue sekä tunnistamaan läheisyydessä olevat toiminnan kannalta tärkeät alueet, joita pyritään tarkasti varomaan.
Aivojen kuvantamistutkimukset ja niiden erilaiset jälkikäsittelymenetelmät sekä EEGn rekisteröinti- analysointi ja mallintamismenetelmät ovat kehittyneet vuosien aikana tavoitteena pystyä tarkemmin tunnistamaan ja rajaamaan leikattavaa aluetta. Puhealueita, motorisia alueita ja tärkeitä aivoradastojen kulkua pystytään selvittämään esimerkiksi funktionaalisella magneettikuvauksella, traktografialla ja niin sanotulla transkraniaalisella magneettistimulaatiolla.
Jos kajoamattomat tutkimukset osoittavat riittävän luotettavasti mahdollisen kohtausten lähtökohdan, mutta eivät varmista tai rajaa sitä riittävästi, on joskus mahdollista tehdä kallonsisäinen EEG-rekisteröinti. Tässä tutkimuksessa asetetaan leikkaustoimenpiteessä EEG-elektrodit aivokudoksen sisään tai päälle ja pysytään tällä tavalla tarkentamaan kohtausten lähtökohta tai rajaamaan toiminnallisesti tärkeät alueet. Tutkimus voidaan tehdä monentyyppisillä elektrodeilla, mutta nykyään Suomessa kuten monissa muissakin maissa käytetään eniten niin sanottua stereo-EEG-menetelmää, jossa elektrodit ujutetaan aivokudoksen sisään pienistä kallon porarei’istä.
Kaikki maailmalla rutiinikäytössä olevat tutkimusmenetelmät ovat käytettävissä Suomessa tai ainakin tarvittaessa mahdollisuus niiden käyttöön esimerkiksi pohjoismaisen yhteystyön kautta. Menetelmien nopea kehittyminen asettaa kuitenkin pienelle maalle haasteen.
Hyötyjen ja haittojen tasapainottelua
Leikkauspäätös tehdään yhdessä potilaan ja hänen perheensä kanssa. Aivoleikkaus on neurokirurgille rutiinia, mutta leikkaukseen liittyy aina myös joitain yleisiä riskejä esimerkiksi liittyen infektioihin ja verenkierron häiriöihin ja lisäksi erityisiä riskejä, jotka liittyvät leikattavaan alueeseen.
Epilepsialeikkauksen tavoite on kohtauksettomuus tai merkittävä kohtausten vähentyminen tai lieventyminen. Täydellisen kohtauksettomuuden ennuste vaihtelee suuresti 50–90 % välillä ja riippuu monesta tekijästä: alueesta, jota leikataan, epilepsiaa tuottavan muutoksen laadusta ja niin edelleen. Esimerkiksi tiettyjen aivokudoksen kehityshäiriöiden ja hyvänlaatuisten aivokasvainten kohdalla leikkaustulokset ovat tyypillisesti erittäin hyvät. Jouduttaessa rajaamaan leikkausta toiminnallisesti tärkeiden alueiden säästämisen vuoksi täydellisen kohtauksettomuuden ennuste on heikompi. Leikkausta edeltävien tutkimusten perusteella tätä ennustetta pystytään arvioimaan ja vertaamaan leikkaukseen liittyviin riskeihin ja epilepsian aiheuttamaan haittaan. Epilepsian aiheuttama haitta ei johdu vain kohtauksista vaan myös lääkityksistä ja liitännäisongelmista ja vaikuttaa monella tavalla myös sosiaalisesti ja psyykkisesti. Erityisesti lasten kohdalla vaikea epilepsia voi aiheuttaa tai lisätä lapsen oppimisvaikeuksia ja leikkauksella pyritään estämään tällainen haitallinen kehitys.
Leikkauspäätös tehdään yhdessä potilaan ja hänen perheensä kanssa.
Useissa tutkimustuloksissa on saatu viitettä siitä, että epilepsiakirurgian tulokset ovat paremmat, mitä lyhyemmän ajan potilas on sairastanut epilepsiaa. Epilepsia ei ole staattinen sairaus vaan epileptistä aktiviteettia välittävät hermoverkot todennäköisesti vahvistuvat ajan myötä ja siten pitkä sairastamisaika voi vaikuttaa heikentävästi leikkaustulokseen. Lapsena ja nuorena aikuisena aivojen kyky kompensoida on parempi kuin myöhemmässä iässä. Epilepsia määritellään vaikeaksi, jos kohtaukset jatkuvat kahden kyseiseen epilepsiatyyppiin sopivan lääkkeen kokeilemisen jälkeen. Tämän jälkeen todennäköisyys sille, että saavutetaan kohtauksettomuus lääkkeitä vaihtamalla ja eri kombinaatioita kokeilemalla pienenee selvästi, vaikka lääkemuutokset voivatkin toki tuoda helpotusta sivuvaikutuksiin ja osittaista vastetta kohtauksiin. Epilepsian liitännäisongelmat herkästi lisääntyvät ajan kuluessa. Kyse ei ole viikoista tai kuukausista (paitsi joskus pienten lasten kohdalla), mutta näiden tutkimustulosten perusteella onkin nykyään tavoitteena selvittää leikkaushoidon mahdollisuus heti kun on osoittautunut, että potilaan epilepsia on vaikeahoitoinen. Epilepsiakirurgia ei siis enää ole se viimeinen oljenkorsi, vaan voi olla suositeltava hoitomuoto jo melko nopeasti epilepsian osoittauduttua vaikeaksi.
Rankka ajanjakso potilaan ja omaisten kannalta
Epilepsiakirurgia ei ole kaikkien kohdalla vaihtoehto. Epilepsiakirurginen arvio onkin itseasiassa osa vaikean epilepsian kokonaisvaltaista hoitoarviota, jossa pohditaan paitsi kirurgisen hoidon mahdollisuutta myös sitä, mistä huono lääkehoitovaste johtuu, mitä muita hoitovaihtoehtoja voisi olla ja miten mahdollisiin liitännäisongelmiin voitaisiin vaikuttaa. Tärkeä uusi kehitysalue on tieto geneettisistä epilepsian taustasyistä. Nämä tarjoavat tulevaisuudessa uusia hoitomuotoja myös entistä useammille.
Vaikean epilepsian hoitoarvio on potilaan kannalta tärkeä ja hyödyllinen, mutta myös rankka vaihe.
Vaikean epilepsian hoitoarvio on potilaan kannalta tärkeä ja hyödyllinen, mutta myös rankka vaihe. Se voi sisältää paljon tutkimuksia ja odottelua sekä myös jännitystä ja pelkoa. Toisaalta toivotaan, että löytyy uusia ratkaisuja, toisaalta jännitetään mahdollisesti tarjoutuvaa leikkaushoitoa. Tämä arviojakso kestää kuitenkin sen verran aikaa, että usein potilaat vähitellen tottuvat ajatukseen leikkaamisesta, vaikka se aluksi tuntuisi aivan liian pelottavalta.
Suomessa epilepsiakirurgiaa tehdään Helsingissä ja Kuopiossa. Vaikeaa epilepsiaa tutkitaan ja hoitomahdollisuuksia arvioidaan kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa.
Viitteitä:
- Aikuisten ja lasten epilepsian Käypä hoito -suositukset.
- Atte Karppinen, Aki Laakso, Göran Blomstedt, Maria Peltola, Leena Lauronen, Liisa Metsähonkala ja Eija Gaily:EEG pintaa syvemmältä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129(12):1242–50.
- Reina Roivainen, Leena Lauronen, Eija Gaily, Liisa Metsähonkala, Maria Peltola ja Aki Laakso. Aikuispotilaiden epilepsian leikkaushoidon kehitysnäkymiä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2018;134(2):110–7.
- Reetta Kälviäinen, Anni Saarela, Anna-Elina Lehesjoki: Geneettiset epilepsiat. Suomen Lääkärilehti 2022;77(3–4):134–137.